• 2020年10月30日 星期五
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    江苏省预防医学会放射医学与防护专业委员会简史

     

     江苏省预防医学会放射医学与防护专业委员会成立以来,至今已为第四届,该委员会由江苏省疾病预防控制中心、苏州大学、苏州大学附属第二医院、各市疾病预防控制中心和卫生监督所的放射医学和防护专家组成。承担全省放射卫生防护工作的技术指导、基层防治队伍培训和新技术、新方法的研究。

    江苏省放射医学与防护工作随着我省经济快速发展,改革开放以来,射线装置与同位素在我省各行各业得到了广泛的应用。本专业委员会结合放射防护工作的实际,举办各种类型的培训班,促进了放射防护专业队伍素质的提高,提高放射工作单位和放射工作人员安全和法律意识。

    我省放射卫生与防护工作由一套各层次人员组成的防治网络,人员不断更新,江苏省预防医学会放射医学与防护专业委员会承担了全省基层工作人员的主要培训任务。定期举办一系列的培训班,如个人剂量检测与质量控制培训班、X线防护与质控检测培训班、职业病危害评价培训班、核与放射事故应急培训班等。省放射卫生与防护专业委员会委员为这些培训班授课,为我省培养了一支训练有素、业务水平高的放射防护专业队伍。

    江苏省放射医学与防护专业委员会的会员是省内甚至是国内本专业的学科成员或学术带头人,承担了各级科研项目,在职业照射、医疗照射、核电站周围人群健康调查、X线工作者肿瘤流行病学调查科研方面取得了丰硕的科技成果,为放射卫生防护工作提供了有力的技术保障。

     

    医用电离辐射职业人员面临的辐射防护新问题及解决途径

    涂或1,周菊英2

    (1苏州大学放射医学与公共卫生学院,江苏苏州215000;2.苏州大学附属第一医院,江苏苏州215000)

     

    医用电离辐射已经成为全球最大的人工辐射,并且,随着人们对高质量健康需求的增加,它在健康检查和疾病诊疗上的应用规模还在不断地增长、扩大。电离辐射是柄双刃剑,人们可以利用它来发现、诊断与治疗疾病,但如稍有不慎,也会造成对健康的损害。因此,作为医用电离辐射操作及使用者的医院放射性工作人员,既要有专门的放射性专业诊断治疗知识,同时也必须具备牢固的辐射防护知识,以使患者、受检者和工作人员以最小的健康代价,获取最大的疾病诊疗利益。由于接受医疗照射的受检者与患者日益增多,医用电离辐射防护的重要性与迫切性日益突出地反映出来。辐射防护知识的学习与培训已经成为发展电离辐射医学应用的必须。

     

    1、目前的形势

    “九五”期间全国医疗照射水平调查结果显示,全国31个省、自治区、直辖市从事X射线诊断、临床核医学和放射治疗的单位约4.37万家,医学放射工作人员约14.26万人,各类型医用辐射设备合计约6.9万台。伴随医疗卫生事业的不断发展,我国医用辐射发展速度很快。按照UNSCEAR评述方法,1998年,全国31个省、市、自治区的X射线诊断应用频率为每千人口196.21人次,相应的年检查总人次数达2.45亿,同1985年相比,1998年X射线诊断年应用频率增加了26.4%,如以年X射线检查总人次数计,增加近50%(包含了人口总数的增长);临床核医学检查年应用频率为每千人口0.581人次,相应的年核医学检查72.52万人次,X射线计算机断层扫描机(X—raycomputerizedtomography,XCT)于20世纪80年代陆续引进到国内,90年代进口与国产XCT迅速增加,拥有量仅次于Et本和美国,居世界第三位,XCT检查的年应用频率1998年比1996年增加23.3%;临床核医学中放射性药物治疗的年应用频率为每千人口0.06人次,相应的年核素治疗7.49万人次;而远距离与近距离放射治疗的年应用频率为每千人口0.396例,相应的年放射治疗患者49.43万例。据2001年卫生部统计中心资料,仅以部分医用辐射设备数为例,XCT4760台;单光子发射型计算机断层仪(Singlephotonemissioncomputertomography,SPECT)371台;钴治疗机754台,医用电子加速器539台;非电离辐射的核磁共振设备已达714台。电离辐射医学应用日益普及,医疗照射每年要涉及到数以亿计的受检者与患者,辐射技术的迅速发展凸显迫切需要加强面广量多的医用电离辐射的防护。

    在专业技术方面,伴随计算机与信息科学等高新技术的发展,放射学由传统的X线透视和照片检查,发展成为包括CT、磁共振成像(magneticresonance,MR)、数字减影式血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)、正电子发射计算机断层(PositiveElectronTomography,PET)、介入放射学、数字成像、基因成像以及图像储输系统等多种影像学体系,现代影像医学巳逐渐发展成以数字化成像为基础,诊治功能兼备的多分支综合学科,学科的专业内涵已从传统的解剖(病理)形态显示向解剖形态显像、生理功能显像、基因(分子)成像等领域深入,而且这种发展趋势方兴未艾。现代医学影像学不仅对临床医学的实践和发展起到“支柱”作用,而且还可能会在某种程度上牵制现代基础医学与临床医学的发展。

    核医学影像以放射性核素(药物)在体内的分布作为成像依据,反映人体代谢、组织功能和结构形态。20世纪50年代初问世的直线型扫描机开创了核医学影像的历史,发展到现在的γ相机、SPECT、正电子发射计算机断层PET和具有正电子功能的SPECT,经历了半个世纪。近几年又出现了打破安格(Anger)型γ相机格局的半导体γ相机,给核医学影像设备注入了新的生命力。核医学影像设备的进展,特别是PET的应用,为分子核医学奠定了坚实的基础,使核医学确立了在临床医学和基础医学中的重要地位,成为现代医学的分支。

    疾病,尤其是恶性肿瘤的放射性治疗也由以钴治疗机和X射线治疗机为主的年代转变成以电子直线加速器为主的年代,质子加速器的局部使用,预示着肿瘤放射治疗的发展方向;靶向药物的大量研制与应用,极大地增加了放射性核素内照射治疗的临床份额。

    介入放射学即通过X射线、CT和超声等影像的导向,借助专用器械诊疗疾病的方法,是近几年迅速发展起来的学科,现已被称为除内科、外科以外的第三种临床治疗方法,近年来随着材料、工艺及生物技术的发展,在许多临床领域取得了巨大的进步,使临床诊断及治疗技术更趋于微创、快速、安全及有效。其应用范围遍及各个临床学科,使许多以前临床认为难以处理的病变得以明确诊断并得到有效的治疗,尤其在心、脑血管、外周血管、肿瘤等领域取得了飞速的进展,许多先进的治疗方法逐步应用于临床。

    电离辐射在医学领域应用飞速扩展,对医院放射性操作人员提出了新的要求,带来了新的挑战,这种要求与挑战既包括应用操作技术的熟练,也包含辐射防护知识的充实。

     

    2、面临的问题

    如上所述,电离辐射技术的快速发展带来临床应用的广泛实施,提高了人类战胜疾病、保护健康的能力,增加了诊断与治疗疾病方法的选择,与此同时,也带来了一些新的必须尽快解决的问题。

    2.1新设备的使用

    X射线的发现到现在已近110周年,医用X射线设备却在不断涌现,放射诊断设备中,由初期的单纯X射线机到现在XCT、DSA等;放射治疗设备中,由最初的镭源治疗到钴治疗机,到现在广泛使用的电子直线加速器以及今后将成为主角的质子加速器等;核医学领域的设备也经历了由单纯γ相机扫描到SPECT到PET的技术含量不断提高的发展过程;数字技术的临床应用,带来了临床医学的介入时代。无论怎样,医用电离辐射新设备的广泛使用,必然导致辐射防护新问题的出现。有资料显示,同样的胸部检查,X摄片所致患者的受照剂量仅为XCT的1/10,甚至更少。

    历史上,由于种种原因,工作人员和患者的辐射防护都没有受到应有的重视,导致二、三十年后一些放射性操作人员出现放射性白内障、鸡爪手、皮肤变粗萎缩等慢性放射性损伤。为了保护操作人员免受散射线和机头漏射线的照射,通过隔室操作的措施,将操作人员与机器隔离,有效地降低了工作人员受照剂量。对于患者,通过实施越来越严格的质量控制和质量保证计划,以及严格放射性设备出厂检测、安装调试,极大地降低了无用射束的比例,使患者非靶组织受照剂量大为下降。

    尽管电离辐射医学应用的单体受照剂量存在下降的趋势,由于社会与经济的发展,人们对医用电离辐射的利用越来越大,由此造成集体剂量的增加,当然,这并不能视为坏现象。然而,如下情况却不能不引起重视,就是介入放射学的快速发展过程中导致的受检者受照剂量居高不下。由于现代技术的应用,目前普通X射线透视造成的患者局部受照剂量多在mGy级,一次或几次的X射线透视检查基本上不会对患者造成健康损害,但是,基于x射线透视检查技术的介入操作,由于操作时间的成倍延长,患者的受照剂量也就成倍增加,患者局部吸收剂量轻易地达到Gy级,文献中曾见到达20Gy的报道,这足以导致患者皮肤放射性烧伤等确定性效应的发生。

    2.2旧设备的转移

    正如20世纪80年代我国东部部分地区医院向国外引进二手XCT机一样,现在,国内不少发达地区医院的被置换下来的各种医用放射性设备通过不同的方式转移到西部地区或者下级医院,或许这是一种社会经济发展的规律。从资源利用的角度看,这是一种值得推荐的物尽其用的好办法,然而,从辐射防护角度看,这其间也存在诸多的弊端。’因置换更新而转移的旧设备或多或少有着这样那样的不足,接受单位也多半是经济效益不佳或者级别较低的县乡级医院。理论上讲,旧的放射性设备异地重新使用,应当有更为严格的防护措施,必须配备合格的放射性工作人员。有资料显示,四川某地级市的医院x线机房面积、门窗、通风等全部符合国家防护要求者甚少,特别是乡、镇卫生院及个体诊所,被调查的80间X线机房面积符合标准者仅占30%,门、窗有防护者分别占35%和20%,室内装有排风扇者占10%,透视机房对待检者基本无屏蔽防护措施。有一个例子,沿海某医院一台XCT于20世纪80年代后期购买,90年代初无偿转让到内地一家市级医院,2年后,该台XCT到了其下属的一家县医院,由于远离仪器服务维修点,该设备一直带病工作,拍片质量无法得到保障,可以肯定,在检查过程中患者和操作人员均受到过量照射。

    由于财力、技术、人员等条件限制,旧设备输入地区医院放射性操作人员的防护培训也十分不理想,偶尔举行的培训学习也是流于形式,培训质量没有保证,这些现象在发达地区都曾经出现过。因此,在对西部和下级医院的对口支援等活动中,不仅要提供设备的支持,还要有防护设备和措施的配套,更要注重对放射性操作人员的防护知识培训及应用。

    2.3职业人员的界定

    引录我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GB18871—2002)》中“职业照射”一词术语“除了国家有关法规和标准所排除的照射以及根据国家有关法规和标准予以豁免的实践或源所产生的照射以外,工作人员在其工作过程中所受的所有照射”。由于“职业照射”是界定“职业人员”的根本依据,从“职业照射”一词的定义中可以看出,职业照射范围界定的弹性非常大,从不同的角度有着不同的理解,另外,由于“国家有关法规和标准”不完善,导致界定“职业照射”可操作性差,由此带来放射性职业人员界定的复杂。根据现有的“国家有关法规和标准”,把与医用电离辐射相接触的放射科、核医学科和放疗科的医务人员列入职业人员行列毫无疑问。然而,20世纪90年代后期介入学的蓬勃发展,带来了医院放射性职业人员重新界定的新问题。从事介入操作的医务人员除一部分源于放射科或核医学科外,一多半分散在心内科、骨科、泌尿外科等临床科室。如前所述,由于设备、技术的更新以及隔室操作、操作时间的缩短,传统的医院职业照射剂量并不高,相反的,介入操作由于照射时间的延长,患者和操作人员受照剂量大大高于前者,尤其是手部剂量。由于没有“国家有关法规和标准”的依据,分散在心内科、骨科、泌尿外科等临床科的介入操作人员目前还不能依法列人职业人员,由此也不能依法参加放射性职业人员的健康体检、防护培训以及建立个人剂量档案。

    另外,由于体制的转换,许多中小型医院改为私人拥有。这些医院往往把经济效益放在高于一切的位置,医用电离辐射防护得不到应有的重视,放射性从业人员的替换更迭非常频繁,对这一“国家有关法规和标准”明显规定的职业人员,连技术培训都鲜有发生,更不用说对他们进行防护知识的培训。

    2.4国家放射卫生法规与标准的更新我国的放射卫生法规是随着放射性同位素与射线装置应用范围的不断扩大而逐步完善的。

    1960年开始,适应当时放射卫生管理工作的需要,在国务院发布《放射性工作防护暂行规定》后相制定并发布了有关同位素管理:工作人员管理、医疗照射管理、食品卫生管理及核工业卫生管理的若干单项法规,由于当时认识及经济条件的限制,医用电离辐射的防护问题实际上没有得到实质的执行,尤其是文革期间,医用电离辐射的防护基本上处于停止状态。文革一结束,1978年3月卫生部颁发《医用诊断x线卫生防护规定》,说明国家对医用电离辐射防护的重视程度,1987年国务院发布《关于加强放射性同位素和射线装置放射防护管理工作的通知》后,国家进一步加快了放射卫生法规的研制进度,1989年国务院44号令《放射性同位素与射线装置放射防护条例》的出台,放射卫生防护工作得到了进一步加强,此后国务院卫生行政部门根据该条例陆续制定和修订了多项法规与标准,形成了较为完善的法规标准体系。除国务院卫生行政部外,其他行政部门也根据各自管理工作需要制定了与卫生相关的法规、标准,其中部分条款也是放射卫生法规体系中的组成部分。这些法规、标准的出台完全适应了新的历史时期大型的高技术含量的电离辐射设备在我国的临床应用。比如截至2000年卫生部单独或会同有关部委共同发布了《医用x射线放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》、《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》、《CT等大型医用设备配置与应用实施细则》等7项与医用电离辐射相关的法规,同时配套发行了近20项与医用电离辐射相关的操作与防护标准。这些法规与标准既包括了CT、加速器等大型当代医用电离辐射设备,也包括传统的x射线诊断设备;既包括了对普通患者和受检者的防护要求,也包括了对儿童、孕妇及工作人员的特殊防护要求;既包括了对仪器设备的防护要求,也包括了对房屋建筑的建造要求。尤其是《电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GBl8871—2002)》的颁布,更加突出了医用电离辐射及其防护的重要性。尽管还存在这样或那样的不足,但这一系列的法规和标准的出台,充分体现出国家对医用电离辐射应用及其防护的重视。

    国家是重视了,法规标准也日臻完善,参照国家标准,各级医院,尤其是基层医疗机构,对医用电离辐射设备的管理、维护、人员培训和辐射防护,还有很大的距离,其中很重要的一条就是管理层和职业人员对国家新的法规与标准的学习理解不够,甚至根本不了解,导致执行不力。

     

    3、初步设想

    针对上述存在的问题,实际可归纳为二个方面,一是硬件条件,即放射性设备和防护设施;一是软件条件,即放射性操作与管理人员的防护意识、防护知识和对国家法规标准的学习。目前,由于国家的重视,大型医用电离辐射设备出厂时基本能够符合防护标准,但是再好的设备,如果不按要求规范操作,也不能很好地发挥其作用,降低辐射危害。如果所有的操作人员和管理人员都具备较强的防护意识和较全面的防护知识,良好地执行国家法规标准,那么,现有的放射性设备将会最大限度的发挥作用,辐射危害也会降到最低。因此做好医院放射工作人员防护知识学习与培训,对患者、医务人员的健康都有好处。

    3.1防护知识的学习与培训

    从我国医学教育的结构和专业设置上可知,在大中型医院20世纪90年代中期以前,从事放射性诊断、核医学诊断和放疗的医务人员所学专业主要是临床医学,少量来自放射医学。之后,放射性诊断、核医学诊断的医师逐渐为影像医学专业出身,核医学、放疗仍保持一定量的放射医学专业出身。由于专业设置决定了课程设置,直到现在,临床医学专业课程当中难觅专门介绍辐射防护知识的“放射卫生学”等课程,对影像医学专业学生的辐射防护知识的讲授一般安排不过几个课时,有的院校由于缺乏相应的师资,干脆弃之不上,由此导致从事放射性操作的非放射医学专业出身的医务人员辐射防护知识先天不足。

    由于社会经济和科学技术的发展,医用电离辐射设备及技术的更新速度非常之快,加之国内外辐射防护的相关概念、技术和法规、参照标准的修订变更。为了适宜新设备、新技术的临床应用,与国际技术接轨,保护患者的权益,保护操作人员的健康,降低辐射危害,更合理地使用电离辐射,医院的电离辐射从业人员必须定期接受防护新知识,即所谓的防护知识培训。

    防护培训的目的是为了提高各类医学放射工作人员对放射安全重要性的认识,增强防护意识,掌握防护技术,最大限度地减少不必要的照射,避免事故发生,保障工作人员、受检者与患者以及公众的健康与安全,确保电离辐射的医学应用获取最佳效益。

    防护知识的学习与培训的基本要求:①对电离辐射医学应用的利与害有正确的认识,防止麻痹思想和恐惧心理;②了解有关放射防护法规和标准的主要内容,掌握放射防护基本原则;③了解、掌握减少工作人员和受检者所受照射剂量的原理和方法,以及有关防护设施与防护用品的正确使用方法;④了解可能发生的异常照射及其应急措施。

    3.2学习途径与模式

    针对在校学生,可以呼吁采取开设“辐射剂量学”、“医学放射生物学”、“放射卫生学”等选修课的方式,为临床医学学生灌输电离辐射的防护意识;对于在职工作的医院放射性医务人员,应当根据医院和个人的实际情况,选择不同的学习方式,增强防护意识和防护知识,十分有必要将医院从业人员的防护知识的学习与培训纳入继续医学教育范围。初步设想辐射防护知识的继续医学教育以下列3种方式进行。

    (1)学习班:主要针对刚毕业或即将从事放射性工作的非放射医学专业的毕业生和医务人员。全面进行电离辐射基本知识、放射生物学基础理论、放射卫生学原理、辐射监测技术、医用电离辐射源的防护要求、质量保证与质量控制以及国家相关法规标准等内容的学习,学习时间不少于10天。其目的是使学员能够较全面了解电离辐射,熟悉电离辐射的医学应用与危害,掌握辐射防护基本原则和措施,确保临床诊疗质量。从培养的质量出发,应当在全国范围内合理布置几个学习培训基地,基地配备有很强的实践与教学经验丰富的师资和设施完善的实验室,以便真实达到学习目的。

    为了强化防护知识的学习,必须将之与上岗挂钩,作为岗前学习培训的重要内容,促进学员对电离辐射防护知识的学习。

    (2)短训班:主要作为在岗在职人员每1~2年一次的再学习。介绍电离辐射在医学领域的新的应用、机理与防护,辐射防护新技术、新标准、新法规,医用电离辐射的事故介绍与分析,电离辐射源最佳工作条件的选择与确定,临床诊疗技术的质量保证与质量控制等,学习时间不少于3天。其目的是强化从业人员的防护意识,增加对放射性事故的了解,掌握辐射防护新技术,提高临床诊疗质量。

    这实际上是执行卫生部1997年颁布的“放射工作人员健康管理规定”,其中第十条明确规定“放射工作人员必须接受放射防护培训。放射防护培训须由省级以上卫生行政部门认可的放射卫生防护技术单位举办,并按照统一的教材进行培训,上岗前的培训时间一般10天,上岗后每2年复训一次,复训时间不少于5天。”。

    (3)远程网络教育:利用网络进行远程教育是现代教育的一项特色。实际上,医院放射工作人员防护知识再学习也可以很好地利用网络这一资源。目前已有几个比较好的介绍辐射防护知识的网站,如:国家原子能机构http://www.caea.gov.cn国际辐射防护协会http://www.irpa.net/、英国放射防护学会http://www.srp-uk.org、中华放射医学网http://www.fs.med618.com.cn中国核医学网http://www.csnm.com.cn/等。不过要作为专门的辐射防护远程教育网,还得进行专门的建设,面对不同的服务对象,实施相应的内容教育。

    3.3培训的内容

    针对医用x射线诊断工作人员的放射防护培训内容为医用x射线诊断设备工作原理,x射线诊断技术的发展,x射线诊断设备的防护性能及其监测方法,医用x射线诊断放射卫生防护标准及有关防护管理法规,附加防护设备与辅助防护用品,工作人员的防护,受检者的防护,x射线诊断的质量保证,特殊类型x射线检查的防护,事故预防及处理。

    针对核医学科工作人员防护培训内容放射性药物,放射性核素发生器,放射性物质的开瓶与分装,放射性物质的运输和保存,放射性废物处理,内照射防护,外照射防护,工作人员和受检者与患者的防护,防护监测,内照射剂量估算,核医学的质量保证,防护设备和防护用品,有关防护标准与防护管理法规,污染的预防和清除,事故预防及处理。

    针对放射治疗工作人员的放射防护培训内容放射治疗源,放射治疗设备工作原理,放射治疗设备的防护性能及其监测方法,放射治疗的物理基础和放射生物学基础,肿瘤放疗定位技术,肿瘤放射治疗剂量,放射治疗的质量保证,有关防护标准与防护管理法规,工作人员的防护,患者的防护,事故预防及处理。

    任何一支队伍的建设都不是一蹴而就的,医院放射工作人员队伍的建设与保有,是每一家大中型医院都必须认真面对的大事。如文中所述,放射工作人员的培训不仅仅是对诊断技术、治疗技术的培训,还必须包括电离辐射防护知识的学习,只有既拥有丰富诊疗技术与技能,有具备扎实防护意识和知识的放射性工作人员,才能够经受住社会与科技发展的考验,永远立于不败之地。当然,这些都是针对大中型医院从业人员而言,对众多的小型医院的从业人员,实施起来难度还非常大。



    余宁乐,杨小勇,张乙眉,王进,陈群

    (江苏省疾病预防控制中心,江苏南京210009)

     

    介入放射学是医学影像学引导下所作的经皮导管治疗技术,以及经皮穿刺或插管后注入造影剂作诊断的技术。近年来随着材料、工艺及生物技术的发展,在许多临床领域广泛应用,使临床诊断及治疗技术更趋于微创、快速、安全及有效。许多以前临床认为难以处理的病变得以明确诊断并得到有效的治疗,尤其在心、脑血管、外周血管、肿瘤等领域取得了飞速的进展。由于介入操作技术的特殊性,操作人员必须在X射线透视下进行,有时完全暴露在X射线剂量率较高的辐射场中,而且大部分病例诊治时间较长,致使操作的人员可能受到较大的辐射剂量,UNSCEAR2000年报告书认为在医学应用职业群体所受剂量急剧下降的同时,较高的剂量出现在介入放射学领域,他们所接受的照射剂量要高出几倍,有的甚至超过50mSv。对此,开展了江苏省介入放射学剂量水平调查,通过对介入工作场所剂量水平以及工作者有效剂量和局部剂量的研究,掌握介入放射场所剂量分布,了解其防护现状和存在问题,提出相应的防护对策,降低介入放射学工作者剂量水平,保障放射工作人员的健康和安全。


    1、内容与方法

    1.1江苏省介入放射学应用现状调查

    对江苏省13个省辖市开展介入放射诊疗工作的医院开展介入放射学机器及其防护情况、介入放射学工作量、介入放射学检查项目及其机器使用条件和介入放射学操作人员情况调查。调查前制定实施方案,在2所医院进行预调查后对调查方案和用表进行修改完善。集中培训调查人员,统一要求,使用统一的调查表格,调查表由调查员到各医疗机构逐项填写,对调查过程实施质量控制。

    1.2介入放射学工作场所剂量水平检测

    在南京、南通、苏州、泰州等地选取介入用X线机共30台进行检测。检测指标包括,X射线源组件泄露辐射、有用线束入射体表空气比释动能率、操作位空气比释动能率等。检测设备为瑞典RTI公司产BaracudaX线质量控制检测仪、PMXⅢ型X线质量控制检测仪、美国Fluke公司产451B型低能Xγ剂量率仪、25cm×25cm×15cm国产水模体。

    1.3单次介入放射学操作受照剂量检测

    手术前将LiF(Mg、Cu、P)热释光剂量元件布放在操作人员头前部、铅围脖内外颈前部、铅围裙内外前胸部、铅围裙内外腹部、铅围裙内外下肢胫前部,手术后即用RGD一3A型热释光剂量仪测读。使用指环剂量计元件检测操作者单次操作手部剂量,元件为LiF(Mg,Ti),测读器为InlightTM监测系统。

    1.4介入放射学工作者年有效剂量及手部剂量检测

    选择106名介入工作人员用胸章个人剂量计佩带在铅围裙内左胸前,测量深部个人剂量当量Hp(10),检测周期为每月1次,累积1年;选取30名包括心内科、介入科、肿瘤科从事介入放射的工作人员,用指环个人剂量计测量手部浅表剂量当量Hp(0.07).检测周期3个月,累积1年。

     

    2、结果

    2.1基本情况

    (1)医院与设备:全省共有116家医院开展介入放射诊疗工作,其中省级医院7家,地市级医院60家,县级及以下医院49家。使用X射线机137台,其中上球管X射线机48台。各级医院使用介入放射学机器情况见表1。X射线机的防护状况统计显示,56.2%为原机型防护,防护类型多数为原机限束装置、原机铅挂帘,12.5%有附加铅挂帘,31.3%有附加防护屏。普遍使用的个人防护用品包括铅围脖、铅围裙。

    (2)工作量:介入放射学工作量统计显示,2004年总例数达44192例,其中以心脏为最多,占42.0%.其次为腹部,占38.5%。各部位检查构成比见图1,医院分级别统计工作量见表2。各级医院的工作量有显著差异,省级医院平均年工作量为1257例,市级医院480例,县级138例。以2.5人一台手术计,人均手术数省级355例、市级170例、县级85例、乡级55例。平均一台机器一年负荷省级517例、市级424例、县级43例、乡级84例。

     

    表1江苏省各级医院介入放射学机器设备情况

    表2 2004年各级医院介入放射学工作量



    (3)工作人员:全省从事介入放射学工作人员总数687人,其中男性585人,占85.2%,女性102人.占14.8%。人员年龄分布、学历构成和职称构成见图2、图3、图4。工作人员中属于放射工作人员的457人,占66.5%,属于非放射工作人员的230人,占33.5%。工作人员所属科室:放射科334人,占48.6%;心内科199人,占29.0%;介入科124人,占18.0%;消化科14人,占2.0%;肿瘤内科13人,占1.9%;骨科、脑外科、神经内科共3人,占0.4%。放射工龄最短0.3年,最长41年,介入工龄最短0.3年,最长25年。

     

    人员职称、学历按医院级别统计见表3、表4。

     


    表4 各级医院介入放射学工作人员学历分布


    2.2工作场所剂量水平检测结果

    (1)入射体表:介入X线机有用线束入射体表空气比释动能率平均值为29mGy•min-1(0.6~79mGy•min-1),均在《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZl30—2002的要求之内。X射线源组件泄露辐射平均值为39μGy•h-1叫(0.2~300μGy•h-1),除1台机器外,其余29台机器均在《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZl30—2002的要求之内。脉冲透视X线机有用线束入射体表空气比释动能率明显低于普通透视X线机,有用线束入射体表空气比释动能率仅为普通透视X线机的1/3。

    (2)操作位置:介入操作位置处空气比释动能率水平见表5,术者胸腹部平均值水平大于150μGy•h-1,助手和机房护士位的空气比释动能率平均值水平也在100μGy•h-1左右。


    (3)与其他省比较:人员操作位空气比释动能率检测结果与浙江和重庆比较,下球管机器低于前者的检测结果,与后者检测结果相当;上球管机器头部剂量较两者低,而其它3点较两者高,可能与检测点高度不同有关,见表6。由表中可见,上球管X射线机最大空气比释动能率在术者头、胸部,下球管的最大值在腹部,江苏和重庆的检测结果还显示上球管各部位平均值均高于下球管的1倍以上。 

    表5 介入操作位置处空气比释动能率(μGy•h-1)

    表6 三省放射介入人员操作位空气比释动能率检测比较(μGy•h-1)


    对6台上球管的X射线机分析可见,如附有有效的防护设施,可使操作位的空气比释动能率明显下降,表7中前3台为有防护设施的X射线机,其各位置空气比释动能率除个别点外,远低于150μGy•h-1。

    对10台C型臂X线机术者手部位置空气比释动能率进行了检测。平均值为5.0×102μGy•h-1(20~1.3×103μGy•h-1)。

    针对不同类型及条件下的x射线机操作位空气比释动能率检测结果显示脉冲透视条件下工作人员防护区空气比释动能率仅为普通透视条件下的1/4。工作人员开展介入诊疗时,无防护设施情况下工作人员防护区空气比释动能率比有顶吊式铅屏风,铅挂帘的工作人员高出约2.4倍。


    表76台上球管X射线机术者操作位空气比释动能率(μGy•h-1)

    表8不同手术类型术者不同部位单次剂量(μGy•h-1)
     


    注:**为铅围脖和铅围裙外剂量,**为指环剂量,***为数字胃肠机(上球管),****为DSA

     

    2.3单次操作受照剂量检测结果

    一些不同类型手术术者的单次剂量检测结果见表8。在肝癌栓塞化疗、全脑血管造影、食道扩张术、脑血管造影、股骨头坏死扩血管溶栓、心脏起搏器植入及经皮肝穿胆道引流术等不同类型手术过程中,操作人员单次剂量差异较大,其中心脏起搏器植入较高,肝癌栓塞化疗、食道扩张术、脑血管造影剂量较低。同一类型的手术中,操作人员受照剂量与机器类型、选用的曝光条件和曝光时间有关。

    操作人员在穿戴防护服进行介入治疗时,防护服内外剂量水平见表9,从中可见,能够被铅围脖、铅围裙覆盖到的颈前部、胸、腹的剂量水平都有了不同程度的下降,最高降幅达到95.6%。

     

    表9防护服内外不同部位的剂量水平(曲)


    2.4工作者年有效剂量及手部累积剂量水平

    30名介入放射工作人员手部年累积剂量均小于500mSv,均值为55mSv,66.7%手部年累积剂量在50mSv以下,最大值达290mSv。放射工作人员手部年累积剂量范围见表10。对医院放射科等五个科室介入放射工作人员手部年受照剂量进行检测,结果显示心脏内科介入放射工作人员手部年累积剂量均值最大,人均达96.3mSv,超过放射科介入作人员人均年剂量的3倍。

    介入放射工作人员全身年剂量检测结果见表11,从中可见106名介入放射工作人员中有近60%的人全身年剂量小于1mSv。近87%的工作人员全身年剂量在5mSv内,11.3%在5至20mSv,有2人超过20mSv。


    表10介入放射工作人员手部年累积剂量

    表11 介入放射工作人员全身年剂量分布



    3、讨论

    江苏省介入放射学技术发展迅速,普及面广,工作量大。13个省辖市开展介入放射诊疗工作的单位共有116家,其中市级以上医院占57.8%。乡镇医院也有逐步开展的趋势。2004年介入总例数达44192例,涉及心脑血管、外周血管、心脏科、呼吸科、消化、肿瘤内科、骨科、脑外科、神经内科等,几乎覆盖临床医疗所有学科。其中以心脏介入术为最多,占42.0%,腹部其次为38.5%。

    江苏省现从事放射性介入诊疗工作有近700人,其中1/3具有高级职称,2/5具有中级职称,职称结构合理。省级医院的学历层次较高,其中研究生学历达40%,64%的工作人员具有大学本科以上学历,县级以下医院(包括县级)的学历结构相对偏低,大学本科学历的人员不足50%。值得注意的是工作人员中有1/3的人未列入放射工作人员管理,由于缺乏放射防护知识和意识,在自身防护和保护病人方面存在薄弱环节:

    介入使用的X射线机有137台,其型号、规格呈多样化,其中上球管X射线机占35.0%。56.2%为原机型防护,31.3%有附加防护屏。介入x线机有用线束入射体表空气比释动能率、X射线源组件泄露辐射两项指标均能达到国家相关标准的要求。但操作位剂量水平仍存在很大差异,只有15台机器人员操作位各检测点空气比释动能率均在150/以下,其余15台机器个别检测点或所有检测点超过150μGy•h-1。诊断床上下术者位空气比释动能率平均值大于150μGy•h-1,上球管各部位平均值高于下球管的1倍以上。

    鉴于江苏省目前有1/3多的介入X射线机为上球管机器,因此有必要加强现有机器的防护改造。可借鉴成功的附加防护设施,如配备顶吊式铅屏风和可延伸至球管附近的床周围悬吊铅挂帘,配备可移动的铅屏风等,可使操作位的空气比释动能率明显下降,表7中前3台为有防护设施的x射线机,其各位置空气比释动能率除个别点外均远低于150ttGy•h一1。

    无条件进行防护改造的机器应坚决淘汰。同时更新机器,通过设备和技术的改进如数字脉冲透视技术(digitalpulsefluoroscopy),在保证影像质量的前提下采用低频率脉冲透视、利用路图(roadmapping)和影像冻结(1astimagehold)功能等减少患者和工作人员的剂量水平。

    单次照射不同类型介入手术操作者接受的剂量水平差异较大,在相同的防护条件下,主要与手术的复杂程度、累积曝光时间、有无点片、点片的张数有关。同类型或相似的介入手术中,操作人员接受的剂量水平也存在较大差异,除了与机器类型、防护条件、使用条件相关外,还与术者的熟练程度有关。

    调查研究证实江苏省介入操作人员穿戴铅围脖、铅围裙较为普及,这对降低操作人员颈、胸、腹及下肢的剂量效果非常明显,最大可降至原剂量的4.4%。无论是单次剂量还是累积剂量均显示介入操作人员手指剂量远高于其他部位的剂量,心脏科介入放射工作人员人均手部年剂量达96.3mSv,最高达290mSv•a-1,接近放射工作员手部年剂量限值(500mSv•a-1)的3/5,提示应加强工作人员手部的防护。由于手部不适合采用屏蔽措施,减少剂量的关键是时间和距离,应通过改进注射装置,使操作人员远台曝光,可明显降低手部和全身剂量。虽然铅眼镜对保护操作者的眼晶体起到有效的屏蔽,但在实际工作中由于影响操作者手术,使用不多。因此应研究适合操作者眼晶体防护的个人防护用品。

    介入放射工作人员的年个人剂量均值为0.508mSv,高于江苏省1999年。2001年放射工作人员人均年有效剂量0.386mSv,亦高于普通放射科及放疗科工作人员年有效剂量;达到并超过UNSCEAR2000报告的英国1991年心脏科介入工作人员O.44mSv的剂量水平,40%的操作人员年有效剂量大于1mSv,有2人年剂量大于20mSv,表明江苏省介入放射学领域放射防护工作有待于进一步加强。

    今后应尽快研制适合于介入放射学近台操作特点的放射防护标准和检测规范,建立介入放射学的质量保证和质量控制体系,研究不同介入方式下的医疗照射指导水平。同时将所有介入工作人员纳入放射工作人员管理,建立人员操作培训和资格制度,提高介入工作人员的技术水平和防护意识。加强放射诊疗技术准入管理,加大放射卫生监督力度,促进介入放射学的健康快速发展。

     

    (本次调查参加单位有南通、苏州、南京、扬州、镇江、无锡、泰州、常州、徐州、连云港、宿迁等市疾病预防控制中心和盐城、淮安市卫生监督所,在此致谢!)